국민은 의료에 있어서도 진정 편리성을 원한다. 하지만, 우리나라 의료시스템 특히 의약분업에는 이러한 국민의 목소리가 미치지 않고 있다. 불편하고 번거로운 의약분업은 제도정착에 치명적이다. 그것은 사람들의 시간을 빼앗고 예방의료를 받을 수 있는 기회를 놓치게 한다. 불편함은 사람들의 건강을 손상시키고 의료비를 상승시킨다.
2. 정부는 도그마(獨斷)를 휘두르지 마라
의학은 과학으로서의 역사가 짧다. 누구도 진실의 열쇠를 쥐고 있지 않다. 일찍이 그 누구도 자연의 수수께끼를 해명하지는 못했지만, 의학은 놀랄 만큼 권위적인 관행(Orthodoxy)에 쉽게 지배되고 만다. 의약분업에서 무엇이 유효하고 무엇이 유효하지 않은지에 대해서는 가능한 한 폭넓은 국민의 소리를 통해 조언을 얻을 필요가 있다.
3. 역사적 제도주의에서 제도의 역할
역사적 제도주의 관점에서 보면 제도(의약분업 포함)는 다음과 같은 역할을 수행한다.
첫째, 제도가 정책을 형성하고 집행하는 정부의 능력을 제약한다.
둘째, 제도가 정치 경제적 행위자들에게 기회를 제공할 뿐만 아니라 그들의 행위를 제약하는 역할을 수행함으로써, 그들의 전략을 결정한다.
셋째, 제도가 정치 경제적 행위자들 간의 권력 배분에 영향을 미침으로써 궁극적으로 정책결과에 대한 행위자들의 영향력을 좌우한다고 본다.
넷째, 제도는 행위자들이 그들의 이익 혹은 선호를 어떻게 정의할 것인가에 영향을 미침으로써 행위자들이 추구하는 목적을 구체화하는 역할을 담당한다.
무엇보다도 행위자들의 이익 혹은 선호가 제도에 의해 형성된다고 보는 것이 역사적 제도주의 가장 중요한 특징이다.
4. 국가자율성의 조직론적 토대
공공정책결정에서 국가자율성(state autonomy) 개념은 중요한 의미가 있다. 국가의 정치적 목적 추구과정에서 국가관리자들(state managers)도 자신들의 제도적 권력과 명성과 부를 증진시킴으로써 이익을 극대화하려고 한다. 한 국가의 자율성은 그것을 구성하는 조직 혹은 제도들의 구조적 특성에 의해 의미 있는 영향을 받게 되는 것이다. 이처럼 국가자율성이란 특정 국가가 시민사회와 갖는 관계를 포괄적으로 서술하기 위한 개념이다.
5. 시민사회
국가자율성은 사회세력과의 상호 관계 위에서 결정된다. 따라서 국가와 사회세력의 상대적인 능력에 따라 국가자율성이 좌우된다. 높은 수준의 국가능력을 지닌 강한 국가라 해도, 시민사회가 또한 강력하여 `강한 사회(strong society)'를 형성하고 있는 경우라면 국가자율성의 확보가 여의치 않다. 사회부문의 주요 세력에는 기업인, 노동자, 농민, 도시빈민, 지식인 등의 집단이나 계급들이 포함된다. 이 사회집단들의 상대적인 힘은 역사적으로 형성된다. 특히 국내적 위기가 발생할 때, 국가는 하위계급들의 요구에 부응하는 정책을 추진함으로써 질서 유지라는 정치적 목표를 한층 순조롭게 달성하게 된다. 심지어 이 국가정책들에 대한 경제적 지배계급들의 반대가 있는 경우도 그러하다.
6. 국가관리들의 집합체적 응집성
국가가 조직적으로 응집력 있는 국가관리들의 집합체(collectivities)로 구성되는 정도에 따라 국가의 잠재적 자율성이 영향을 받는다. 국가 엘리트들이 응집력있는 집합체를 형성할 가능성은 다음 4가지 경우에 극대화된다. 요약하면, 국가자율성을 위한 인적 자원면에서의 요건에는 국가 엘리트들이 (1) 직업관료들로 구성될 것, (2) 비(非)지배계층으로부터 충원될 것, (3) 고위직에 승진한 후에도 지배계층과 밀접한 개인적 또는 경제적 연계성이 적을 것, (4) 지배계층의 이익에 반하는 국가정책 추진의 적합성을 정당화시키는 하나의 이데올로기적 목표 감각이 개발되어 있을 것 등이 포함된다.
7. 규범적 측면에서 본 국가자율성
규범적 측면에서도 문제점이 있다. 과연 누구를 위한 국가자율성인가 하는 것이다. 조직론적 현실주의 이론가들은 국가가 `국익(national interest)' 지향의 정책을 추진한다는 것이지만, 그것이 전체 국민의 이익 혹은 공익(public interest)을 의미하는 것인지, 아니면 국가 자체의 이익(the interest of the state)을 의미하는 것인지는 불분명하다. 현실주의적 입장에서 보면 후자의 경우가 우선할 것이다. 국가의 자율적인 정책 수행이 자본의 이익을 보장하기 위한 것인지, 아니면 생산의 사회화를 지향하는 것인지, 그도 아니면 단순히 국가 엘리트들의 자율적 권력을 보호 유지하려는 것인지 등의 이른바 `계급 내용(class content)'에 대해서 아직까지 조직론적 현실주의 이론가들의 명확한 언급은 없다.
8. 선택이 없는 의료제도는 반드시 실패한다
평등을 강요하는 정책은 필연적으로 선택을 못하게 하는 정책이 될 수밖에 없다. 그러나 선택이 없는 의료제도는 반드시 실패한다. 의료서비스의 공급자인 의원, 병원이 선택권을 박탈당한 의료배급소로 서서히 전락되어 가면 의료서비스는 질(質)이 아닌 양(量)으로 계산된다. 의료서비스의 소비자들에게도 자유시장경제의 선택이 줄어들게 된다. 좋다고 평판 받는 병원에서 진찰 받거나 유능하다고 알려진 의사에게 치료받으려면 소비에트의 배급소 행렬과 똑같이 몇 개월을 기다리는 행렬에 등록하여야 할 것이다. 의료서비스의 소비자인 시민들은 아주 중요한 부상이나 질병에 걸리면 소비에트사회에서처럼 미리 잘 아는 친지를 통하여 탁월한 의사를 찾으려 하거나 심하면 테이블 밑으로 금품을 건네주고라도 좋은 맞춤 의료서비스를 받으려고 애쓰는 경우가 생길 것이다.
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